Sprawa zakończona wyrokiem Sądu Okręgowego w Bydgoszczy z 8 października 2015 r. (sygn. II Ca 207/15) jest dobrym przykładem tego, że odpowiedzialność osoby wykonującej zawód medyczny nie musi zaczynać się od błędu w samym leczeniu. Czasami problem pojawia się zupełnie gdzie indziej.
Pacjentka przyszła na terapię. Podczas zabiegu pojawił się bardzo silny ból
Pacjentka od wielu lat cierpiała z powodu dolegliwości bólowych. Po ich kolejnym nasileniu zgłosiła się do gabinetu fizjoterapeuty, gdzie poddano ją terapii manualnej okolic kręgosłupa szyjnego.
Fizjoterapeuta był osobą wykwalifikowaną, posiadał odpowiednie wykształcenie i ukończone kursy. Prowadził gabinet, wykonywał świadczenia w ramach kontraktu z NFZ i posiadał ubezpieczenie OC.
Podczas kolejnej wizyty zastosował m.in. trakcję kręgosłupa. Niemal od razu u pacjentki wystąpiło bardzo silne nasilenie bólu.
Pacjentka twierdziła później, że to nieprawidłowo przeprowadzony zabieg spowodował u niej uszkodzenie i wystąpienie dolegliwości. Domagała się łącznie 8 718,03 zł, w tym 7 000 zł zadośćuczynienia i 1 718,03 zł zwrotu kosztów leczenia.
Terapia? Bez zarzutu.
Opinia biegłego nie potwierdziła zarzutów dotyczących nieprawidłowego przeprowadzenia terapii. Wręcz przeciwnie. Fizjoterapeuta prawidłowo zdiagnozował problem pacjentki i zastosował prawidłową z punktu widzenia sztuki terapeutycznej metodę - trakcję kręgosłupa.
U pacjentki od dłuższego czasu rozwijała się dyskopatia szyjna. Do pęknięcia osłabionej części krążka międzykręgowego doszło wprawdzie podczas wykonywania zabiegu, jednak - zgodnie z ustaleniami poczynionymi na podstawie opinii biegłego - stan ten wynikał z długotrwałego procesu chorobowego, a nie z nieprawidłowego działania fizjoterapeuty. Co więcej, podobny skutek mógł wystąpić również podczas wykonywania zwykłych czynności życia codziennego.
Także czynności podejmowane przez fizjoterapeutę już po wystąpieniu silnego bólu zostały ocenione jako prawidłowe z punktu widzenia zasad sztuki fizjoterapeutycznej.
Sąd Rejonowy wprost stwierdził więc, że nie doszło do błędu diagnostycznego, terapeutycznego ani technicznego. Wydawałoby się zatem, że na tym sprawa powinna się zakończyć. Nie zakończyła się.
Nie było błędu w terapii. Pojawił się jednak zarzut „błędu informacyjnego”
Sąd I instancji zwrócił uwagę na zupełnie inny aspekt sprawy.
Pacjentka twierdziła, że nie wiedziała, iż fizjoterapeuta zdiagnozował u niej problem dotyczący kręgosłupa szyjnego. Pozostawała w przekonaniu, że poddaje się „masażowi” rozumianemu potocznie - zabiegowi, który ma przede wszystkim rozluźnić mięśnie.
Według ustaleń Sądu Rejonowego nie została również poinformowana, że zastosowana metoda może wiązać się ze znacznym nasileniem dolegliwości bólowych. I właśnie w tym Sąd I instancji dostrzegł problem.
Biegły wskazał, że fizjoterapeuta powinien poinformować pacjentkę o zdiagnozowanej przyczynie bólu oraz podejmowanych czynnościach. Zdaniem Sądu należało ją również poinformować o ryzyku znacznego nasilenia dolegliwości bólowych.
Czyli zabieg wykonany prawidłowo, diagnoza prawidłowa, metoda prawidłowa, reakcja na wystąpienie bólu prawidłowa, ale problem pojawił się na poziomie informacji przekazanej pacjentce.
Dlaczego informacja była tak istotna?
Sąd Rejonowy zwrócił uwagę, że gdyby pacjentka otrzymała odpowiednią informację, mogłaby przede wszystkim świadomie zdecydować, czy chce poddać się proponowanej terapii.
Co więcej - gdyby wiedziała o możliwości wystąpienia określonych dolegliwości, pojawienie się silnego bólu nie byłoby dla niej całkowitym zaskoczeniem.
Według Sądu właśnie brak informacji przyczynił się do pogłębienia strachu i stresu pacjentki. Sąd uznał, że doprowadziło to do naruszenia jej praw jako pacjenta oraz godności.
W konsekwencji, mimo braku błędu w sztuce, Sąd Rejonowy zasądził na jej rzecz 1 000 zł zadośćuczynienia. I właśnie dlatego ta sprawa jest tak interesująca z perspektywy każdego fizjoterapeuty.
„Ale przecież powiedziałem pacjentowi…”
To zdanie pojawia się bardzo często. Problem zaczyna się wtedy, kiedy kilka lat później sprawa trafia do sądu, a pacjent mówi: „Nie, nikt mi tego nie powiedział”. Kto wtedy ma rację? Pytanie, czy fizjoterapeuta umie wykazać, jaki zakres informacji rzeczywiście przekazał pacjentowi.
Dlatego odpowiednio prowadzona dokumentacja nie powinna być traktowana jako kolejny administracyjny obowiązek. To potencjalny dowód.
Dobrze przygotowana dokumentacja może pozwolić wykazać m.in.:
- jaki problem został rozpoznany u pacjenta,
- jaki rodzaj terapii zaproponowano,
- jakie informacje przekazano przed rozpoczęciem terapii,
- o jakich typowych lub istotnych ryzykach i możliwych następstwach poinformowano,
- czy pacjent wyraził zgodę na proponowane postępowanie,
- jakie przeciwwskazania zweryfikowano,
- jak przebiegała terapia,
- jak pacjent na nią reagował,
- jakie zalecenia otrzymał po wizycie.
Sama kartka zatytułowana „zgoda na zabieg” również nie rozwiązuje każdego problemu. Dokumentacja powinna odpowiadać rzeczywiście wykonywanym świadczeniom i faktycznie przekazywanym pacjentowi informacjom.
Co wydarzyło się w II instancji?
Tutaj konieczne jest istotne zastrzeżenie - fizjoterapeuta ostatecznie sprawę wygrał. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy podzielił ocenę, że nie doszło do błędu diagnostycznego, terapeutycznego ani technicznego. Podkreślił także, że nawet prawidłowe postępowanie zgodne z aktualną wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności nie pozwala wyeliminować każdego ryzyka niepowodzenia medycznego. Dodatkowo Sąd II instancji zwrócił uwagę chociażby na to, że pacjentka wcześniej korzystała już z usług tego fizjoterapeuty i znała jego metodykę terapeutyczną.
Sąd II instancji inaczej niż Sąd Rejonowy ocenił kwestię zakresu obowiązku informacyjnego. Zwrócił uwagę m.in. na znajdującą się w aktach notatkę sporządzoną przez fizjoterapeutę, z której wynikało trafne rozpoznanie etiologii bólu. Podważył również możliwość oparcia ustalenia o braku informacji wyłącznie na twierdzeniach pacjentki.
Co równie istotne, Sąd Okręgowy uznał, że obowiązek informacyjny nie oznacza obowiązku informowania pacjenta o każdym możliwym, nietypowym następstwie terapii. W tej konkretnej sprawie biegły wskazał, że u pacjentki nie było przeciwwskazań do zastosowanej terapii, a tak istotne nasilenie dolegliwości nie stanowiło normalnego ryzyka podejmowanego zabiegu.
Ostatecznie Sąd Okręgowy zmienił wyrok i oddalił powództwo w całości.
I tutaj pojawia się najważniejsza lekcja dla fizjoterapeutów
Fizjoterapeuta ostatecznie wygrał. Ale zanim wygrał, Sąd I instancji uznał, że doszło do błędu informacyjnego i zasądził zadośćuczynienie. Co więcej, w postępowaniu apelacyjnym znaczenie miały dowody pozwalające odtworzyć rzeczywisty przebieg zdarzenia - w tym sporządzona przez fizjoterapeutę notatka.
Ta sprawa pokazuje więc bardzo praktyczną rzecz - Nie wystarczy działać prawidłowo. W razie sporu trzeba jeszcze móc to wykazać.
Nie wiemy oczywiście, jaki byłby wyrok Sądu Rejonowego, gdyby fizjoterapeuta dysponował od początku kompletną dokumentacją potwierdzającą zakres informacji przekazanych pacjentce. Można jednak powiedzieć jedno - taka dokumentacja istotnie wzmacniałaby jego sytuację dowodową już w I instancji.
Zamiast sporu:
- pacjentka: „Nie wiedziałam”.
- fizjoterapeuta: „Informowałem”.
mielibyśmy dokumentację pokazującą, o czym, kiedy i w jakim zakresie pacjent został poinformowany. I właśnie po to prowadzi się dokumentację.
Zgoda pacjenta to nie podpis dla podpisu
Warto przy tym pamiętać, że prawidłowa zgoda pacjenta nie powinna być sprowadzana do podpisania formularza.
Pacjent powinien otrzymać informacje pozwalające mu podjąć świadomą decyzję dotyczącą proponowanego postępowania. Zakres tej informacji zawsze trzeba oceniać z uwzględnieniem konkretnego świadczenia, jego charakteru oraz okoliczności.
Dokumentacja ma natomiast pomóc wykazać, że proces ten rzeczywiście miał miejsce.
Dlatego dokumenty stosowane w gabinecie powinny być dostosowane do rodzaju wykonywanych świadczeń, a nie pobrane przypadkowo z Internetu i podpisywane przez każdego pacjenta w identycznej formie.
Dokumentacja nie jest po to, żeby leżała w segregatorze
Regulamin organizacyjny, dokumentacja medyczna, ankieta dotycząca przeciwwskazań, formularz świadomej zgody, informacje dotyczące możliwych następstw terapii, zalecenia pozabiegowe, dokumentacja RODO - każdy z tych dokumentów ma określoną funkcję.
Nie chodzi o to, żeby gabinet posiadał jak najwięcej dokumentów.
Chodzi o to, żeby posiadał właściwe dokumenty, dostosowane do rzeczywistego sposobu działania praktyki i rzeczywiście stosowane w codziennej pracy. Bo kiedy wszystko przebiega prawidłowo, dokumentacja może wydawać się zbędną formalnością.
Jej znaczenie najczęściej okazuje się dopiero wtedy, gdy pacjent składa skargę, występuje z roszczeniem albo sprawa trafia do sądu.
Fizjoterapeuto, pamiętaj, że dobra terapia chroni pacjenta.
Dobra dokumentacja chroni również Ciebie.
W Noctua Kancelaria Prawna przygotowujemy dokumentację prawną dla fizjoterapeutów, gabinetów, podmiotów leczniczych - dopasowaną do rzeczywistego sposobu prowadzenia praktyki (podmiotu), a nie opartą na przypadkowych, uniwersalnych wzorach. Możemy również przeanalizować dokumenty, z których już korzystasz, albo skonsultować konkretny problem związany z prowadzeniem gabinetu, prawami pacjenta, zgodami czy RODO.
Jeśli chcesz sprawdzić, czy Twoja dokumentacja rzeczywiście Cię zabezpiecza - skontaktuj się z nami.
Wykorzystane źródła i informacje dotyczące grafiki:
- wyrok Sądu Okręgowego w Bydgoszczy z 8 października 2015 r., sygn. akt II Ca 207/15.
- grafika do artykułu została wygenerowana przy użyciu sztucznej inteligencji (AI), zgodnie z wymogami dotyczącymi transparentności wynikającymi z AI Act.
